VIOLA CLINIC / DOCUMENTS
診断書・証明書のご案内
診断書や各種証明書の作成について、料金とお申し込み方法をご案内します。提出先の指定用紙がある場合は、受付へお持ちください。
自費の文書料金
以下の料金はすべて税込です。書類の名称だけでなく、記載する内容・分量によって区分が変わる場合があります。
- 一般診断書当院書式、または記載内容が単純な指定様式。休職・病状証明など。
- 1通3,300円
- 診断書（詳細・複雑なもの）詳細な記載を要するもの、複数ページに及ぶものなど。
- 1通5,500円
- 英文診断書英語で作成する診断書。
- 1通8,800円
- 英語・日本語診断書セット同一内容の英語・日本語の計2通セット。当院書式に限ります。
- 2通セット11,000円
- 主治医意見書（単純なもの）記載内容が複雑でないもの。
- 1通3,300円
- 受診証明書当院の受診について証明する書類。
- 1通3,300円
- 診療録の写し診療録（カルテ）のコピー。
- 1枚20円
- 領収書の再発行発行済みの領収書の再発行。
- 1枚110円
公的制度の書類について
介護保険の要介護認定に用いる主治医意見書など、公的制度により取り扱いが定められている書類は、上記の自費料金表の対象外です。提出先・用途・指定様式を確認したうえでご案内します。
助成金や健康被害救済制度などの申請書類は、制度ごとに必要な様式が異なります。申請窓口に確認のうえ、書類一式をお持ちください。作成料金は内容を確認してご案内します。
保険で扱う書類
診療上の必要性があり、保険の算定要件を満たす場合は、診療報酬に基づいて費用を計算します。書類の枚数に一律の料金を掛ける方式ではありません。
| 書類・項目 | 1割 | 2割 | 3割 |
|---|---|---|---|
| 診療情報提供書（紹介状）診療情報提供料（Ⅰ）250点 | 250円 | 500円 | 750円 |
| 傷病手当金の意見書傷病手当金意見書交付料 100点 | 100円 | 200円 | 300円 |
| 療養費の同意書療養費同意書交付料 100点 | 100円 | 200円 | 300円 |
- 実際のお支払いは、負担割合、公費助成、診察料や加算などにより異なります。保険診療分に消費税は加算されません。
- 紹介状は、診療に基づき他の医療機関での診療が必要と判断した場合に作成します。通常の診療情報提供料（Ⅰ）は、紹介先ごとに患者さま1人につき月1回の算定です。
- 傷病手当金の書類は、診療内容や申請期間などを確認したうえで、医師が記載できる範囲で作成します。
- 療養費の同意書は、はり・きゅう・あん摩マッサージ指圧などについて、診察のうえで医学的に必要と判断した場合に作成します。ご希望のみで発行できるものではありません。
2026年11月確認。保険の点数・取り扱いは診療報酬改定等により変更になる場合があります。
参考：厚生労働省「令和8年度診療報酬改定について」
お申し込みからお渡しまで
01 / ご相談
用途と様式を確認
提出先、使用目的、提出期限を受付にお伝えください。指定用紙がある場合は、記入例や案内文とあわせてお持ちください。
02 / 内容の確認
診療内容に基づき作成
医師が診療録や現在の状態を確認します。内容によっては診察が必要です。料金区分とお渡しの目安は、書類を確認してご案内します。
03 / お渡し
完成後にお受け取り
お受け取り方法は受付へご確認ください。記載内容や確認事項によって作成に時間を要する場合がありますので、余裕をもってご相談ください。
ご依頼の前に
証明できる内容は、当院の診療・記録に基づく事項です。提出先が求める内容によっては作成できない場合があります。英文書類は、氏名の英字表記と提出先の指定事項もあわせてお知らせください。